实验室仪器设备
维修申请书
设 备 名 称：
报 修 人 签 名：
联 系 电 话：
单位负责人签名(加盖公章)：
申 请 时 间：
一、 仪器设备信息(粘贴国有资产管理系统内的固定资产卡片)
例:
二、近三年使用时长统计
使 用 年 限 |
使用方向 |
使用时长 |
比例 |
20XX年X 月-20XX年X月 |
教学 |
|
|
科研 |
|
|
服务 |
|
|
培训 |
|
|
合 计 |
|
|
三、维修记录（购买以来的记录，可复印粘贴仪器设备使用记录本上的维护修理登记）
维修时间 |
修 理 内 容 |
金 额 |
经费来源 |
备 注 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
四、故障现象、导致故障的原因、责任认定（可复制粘贴《国有资产报损、报失报告单》
1.故障的描述和产生的原因
设备管理员签名： 2．责任认定 实验中心主任签名：
分管院长签名：
日期：20 年 月 日 |
五、申请维修经费来源及预算：（预算可附报价单）
六、效益预测（扼要说明该台设备修好后，在教学方面的年工作任务量，使用机时数，可使用年限）
七、论证专家组成员：
专 家 姓 名 |
单 位 |
职 称 / 职 务 |
联 系 电 话 |
组长 |
|
|
|
其他专家 |
|
|
|
其他专家 |
|
|
|
其他专家 |
|
|
|
其他专家 |
|
|
|
专家组意见：
备注：需请至少三位专家论证，其中维修单价超过1万元的，需含一位学院外专家。
附故障设备现场照片
